• Valéria Rossato

Revisão sistemática sobre Herpes Zoster e a necessidade de vacinação nos pacientes com psoríase


Publicado no Jornal da Academia Americana de Dermatologia em março de 2019.

Herpes zoster é uma doença causada pela reativação do vírus herpes zoster tipo III. Estudos mostram que 10-20% das pessoas terão pelo menos um episódio desta doença no decorrer de sua vida. É sabidamente associada com imunossupressão, sendo que pacientes com doenças auto inflamatórias como artrite reumatoide e lúpus eritematosa sistêmico possuem risco mais alto ainda de apresentar a doença. Pacientes com psoríase ou artrite psoriásica também parecem ter um aumento no risco.

Guidelines já indicam a vacinação em todas as pessoas maiores de 50 anos que tenham a imunidade normal e não tenham contraindicação.

Fizeram essa revisão sistemática para entender se pacientes com psoríase ou artrite psoriásica tem ou não maior risco de desenvolver a doença, se tem relação com o uso de drogas que diminuam a imunidade e também se é ou não necessário vacinar estas pessoas com a vacina do herpes zoster antes dos 50 anos.

Lembrando que revisão sistemático é quando os pesquisadores analisam dezenas ou centenas de artigos médicos publicados sobre o assunto e fazem uma análise estatística dos dados, dando maior credibilidade aos resultados. É o que há de melhor em evidência científica.

Conclusões:

- Pacientes com psoríase e artrite psoriásica moderada/grave tem risco maior de Herpes Zoster do que da população geral, apesar de menor do que pacientes com artrite reumatoide e lúpus.

- Uso de medicações imunossupressoras:

Quem utiliza inibidores do TNF (etacernecp, adalimumab, infliximab) como único tratamento tem o mesmo risco do que que quem utiliza imunomodulares como o metotrexato e que pacientes que não utilizam tratamentos sistêmicos. O risco aumenta quando o paciente utiliza um inibidor do TNF ASSOCIADO a outro imunomodular como o metotrexato por exemplo.


Quem utiliza inibidores de Interleucinas (IL) 12/23 como o ustequinumabe, PROVAVELMENTE tem um aumento de risco de herpes zoster.


Inibidores de interleucinas 17 como ustequeinumab e ixequizumab e inibidores da IL 23 como ruzanquizumab, não parecem aumentar a incidência da doença.


Paciente em uso de tofacetinib, um inibidor da Janus kinase, tem risco 2-3 vezes maior de herpes zoster se comparado com pacientes que usam inibidores do TNF ou metotrexato/ciclosporina/acitretina/etc.


E sobre as DMARTs (drogas antirreumáticas modificadoras de doenças) convencionais como metotrexato, acitretina e ciclosporina? Seu uso isolado não aumenta o risco de herpes zoster comparado com pacientes sem uso de tratamento sistêmico. Porém se utilizado com corticosteroide sistêmico ou anti-TNF, aumentam o risco.


E sobre a vacina?

Até recentemente, a única vacina contra o herpes zoster que existia era a vacina Zostavax, de vírus vivo atenuado. Ela reduz o risco de desenvolver a doença em 51% e de neuralgia pós herpética (a dor crônica do local da doença que é uma das possíveis complicações) em 66%. Importante lembrar que o seu efeito diminui com a idade, sendo de 18% em pacientes maiores de 80 anos. Apesar desta vacina ser contraindicada em pacientes que usem medicamentos imunossupressores (pois poderia causar a doença, visto ser um “vírus vivo atenuado”), num estudo de 633 pacientes que usavam esses medicamentos e foram vacinados, nenhum apresentou herpes zoster causado pela vacina.

Em outubro de 2017 uma nova vacina foi lançada, chamada Shingrix, que é uma vacina recombinante não viva, não apresentando, portanto, risco de causar a doença. Além disso, esta vacina possui eficácia acima de 97% em pacientes entre 50 e 70 anos e acima de 92% em pacientes acima de 70 anos.

Então a recomendação é de que a vacina Zostavax (de vírus vivo atenuado) pode ser administrada em pacientes com psoríase ou artrite psoriásica que tenham mais de 50 anos de idade e que não utilizem imunossupressores ou utilizem em baixas doses (como metotrexato até 0,4mg/kg/semana ou prednisona menos de 20mg/dia). Esta vacina não deve ser dada em pacientes com uso de imunossupressão maior do que isso. Se necessário, as medicações poderiam ser suspensas para aplicação da vacina, com fraca evidência cientifica desta conduta.

Já a vacina Shingrix, de vírus não vivo recombinante, é preferível e deveria ser aplicado antes de iniciarem medicações imunossupressoras quando possível, podendo, entretanto, ser administrada durante o uso das mesmas.

Pacientes menores de 50 anos em uso de tofacetinib, corticoide sistêmico em doses moderadas-altas ou com uso de combinações de tratamento, deveriam ser vacinados.

É isso, se ficar com qualquer duvida manda um inbox para nós!

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