• Valéria Rossato

Melasma - Por que é tão difícil de tratar!

Atualizado: 14 de Mai de 2020


Temos um post básico sobre o melasma abaixo, porém decidi fazer esse texto mais aprofundado pois tenho percebido que os pacientes querem realmente entender a fundo o que esta acontecendo na sua pele nos casos de melasma.


Bom, o melasma é uma pigmentação crônica focal que acomete exclusivamente áreas fotoexpostas, ou seja, expostas a luz solar. Ocorre mais em mulheres adultas, sendo que 16-30% dos adultos tem melasma clinicamente visível. Podemos ver as manchinhas a olho nu ou com a lâmpada de Wood, um aparelho dos consultórios dermatológicos. É a queixa de 6% das consultas dermatológicas.


A incidência vem aumentando!


Vários fatores estão associados com este aumento:


- aumento da exposição solar

- prática de exercícios ao ar livre (aumento do stress oxidativo com exercícios aeróbicos extenuantes, exposição mais frequente aos raios UV, o suor pode tirar um pouco do protetor, etc)

- uso de anticoncepcionais orais cada vez em idades mais jovens

- miscigenação

- aumento do estresse e ansiedade da sociedade atual...

- poluição do ar (aumenta envelhecimento e pigmentação)

- medicamentos como diuréticos, fenitoína, Glivec...

- uso de alguns cosméticos específicos (podem irritar, causar dermatite de contato e estimular a resposta local)

- entre outros


Alguns dados:

* 40% dos pacientes tem histórico familiar de melasma

* 30-50% das gestantes irá apresentar esse quadro. Estudos mostram que em gestantes que usem filtro solar com alto PPD (Persistent Pigment Darkening - avalia proteção contra UVA) esse valor pode diminuir para 2-3%.


Um dos maiores erros no tratamento do melasma é entendê-lo apenas como um aumento na produção da melanina. Na verdade, ocorre todo um desarranjo entre as duas camadas da pele - a epiderme e a derme.


A célula principal envolvida na doença é o melanócito, o qual está bem ativado e hipertrófico. O melanócito é uma célula que só sabe produzir melanina.

Existe também aumento do hormônio alfa MSH, chamada melanocortina, que é o hormônio indutor da melanogênese mais importante. O receptor desse hormônio também esta aumentado. Na derme, temos aumento de células chamadas mastócitos, aumento da elastonização, dilatação dos vasos na derme superficial (as vezes vemos pequenos vasinhos no melasma), falha da membrana basal (favorece o contato dos estímulos da derme superior com a epiderme), etc... Ou seja, não adianta somente diminuir a produção de melanina.


Como podemos prevenir? Melasma não aparece onde não tem exposição solar! Então fotoproteção é a palavra chave, o que abrange todo um aspecto comportamental e não somente o uso do protetor solar.


Qual radiação é importante? Já é comprovado que UVB, UVA e luz visível (componente azul violeta) escurecem melasma. Pode ser que UVA tenha fator mais importante que os demais.

A cor dos filtros protege mais contra UVA e contra luz visível.


Em um estudo que avaliou a eficácia de filtros solares opacos no mercado, vemos que todos bloquearam bem para UVB, mas para UVA e luz visível apenas 62 e 64% dos filtros foram eficazes. Os filtros com piores desempenhos foram os BBcreams ou aqueles com efeito prime.

Ou seja, não basta ser opaco para proteger UVA e luz visível.

Para entender melhor sobre UVA, UVB e luz visível veja o outro post do blog.


E o tratamento?


A primeira linha são os inibidores da tirosinase como a hidroquinona, sendo que a tripla associação (Triluma, Hormoskin, etc) é melhor que hidroquinona isolada, é mais rápido e mais efetivo. Tinha-se medo da atrofia que o uso por mais de 24 semanas pudesse causar com essa medicação mas parece que não ocorre, talvez devido a tretinoína que vem associada na formula tríplice. O que realmente pode ocorrer é um pequeno aumento nos vasinhos em alguns casos.


Outros medicamentos tópicos utilizados:

- Niacinamida: teve desempenho semelhante a hidroquinona em 8 semanas. Reduz a síntese de melanina e corrige a metilação do DNA, ou seja, age em outros fatores causadores da doença.

- Metimazol tem melhora bem inferior a hidroquinona

- Ácido azeláico: tem papel discreto e demora 24 semanas se usados 2x ao dia. Porem parece que se associado ao clobetasol no inicio do tratamento ele melhora mais rápido e mantem melhora

- Ácido tranexâmico: pode ter resultado favorável, quase equiparado a hidroquinona, mas ainda faltam estudos

- Tiamidol: é uma medicação nova e existe certo entusiasmo com ela, porém ainda faltam muitos estudos. Tem um estudo comparativo dela com hidroquinona 2% e foi um pouco melhor.

- Cisteamina: é outro medicamento novo da moda, demora para agir porém parece ser mais duradouro. No brasil não temos para comprar pronto, apenas em farmácias de manipulação. Ainda tem poucos estudos e não tem estudo comparando com a hidroquinona ou com a tripla associação.


De segunda linha temos as tecnologias e os peelings.

- Peelings: são bons e baratos mas temos que cuidar nos melasmas muito teleangiectásicos (com muitos vasinhos) pois pode aumentar a sensibilidade e causar rebote. Alguns compostos usados são ácido glicólico, ácido salicílico, peeling de Jessner... os peeling removem o excesso de melanina da camada córnea (camada mais superficial da pele) e ajudam a aumentar a replicação das células.

- Os laser Q switched causam redução importante no inicio mas podem causar rebote se não manter um tratamento continuado com os cremes

- Lasers de duas ondas (dual mode): ainda faltam estudos comparativos. Reduzem rapidamente mas precisa de tratamento continuado com cremes

- Microagulhamento com Roller: causa clareamento progressivo dos casos recalcitrantes, tendo um bom papel. Faz um remodelamento na derme, o que parece manter o efeitos do tratamento por períodos mais prolongados.


Vários medicamentos orais que reduzem o estresse oxidativo sistêmicos vem sendo tentados e estudados:

- Carotenoides e Glutationa não tivera benefício nos estudos

- Polypodium leucotomas, Picnogenol e Melatonina tiveram algum benefício


Lembrando que: Polypodium não é melhor que o uso de filtro solar.

Picnogenol é um ótimo antioxidante.

Melatonina é bom para pacientes que se queixam de insônia também


E agora o queridinho, o ácido tranexâmico que vem surgimento como medida bastante promissora nos últimos estudos e que causa uma melhora mais rápida. Porem os efeitos adversos não são incomuns, pode ocorrer cefaleia, alteração de cor, efeitos gastro intestinais. É importante uma avaliação médica detalhada antes do início desta medicação (histórico de trombofilia e/ou abortos por exemplo). Também pode ser feito em microinjeções, tão eficiente quanto em comprimidos VO. O microagulhametno com derramamento de acido tranexâmico também é uma opção em alguns casos mas pode ser um pouco inferior ao comprimido e as microinjeções.


É isso pessoal, bastante complexo né?

Qualquer dúvida, fale com seu dermatologista.


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